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ASISA Health Residents

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de seguro

Completa los datos tal como aparecen en el pasaporte. Hemos organizado el cuestionario en el mismo orden que utiliza ASISA para agilizar la revisión y emisión.

01

Datos del tomador

Escribe los datos exactamente como figuran en el pasaporte.

Datos personales

Persona física sin pasaporte o DNI español

Datos del domicilio en España

Datos de contacto

02

Documentación requerida

Adjunta una copia legible y completa del pasaporte.

Documento protegido

El archivo se guarda de forma privada y se utiliza únicamente para preparar la propuesta y, en su caso, tramitar la póliza.

03

Datos clínicos del asegurado

Responde con exactitud. Si todas las respuestas fueran negativas, puedes marcarlas individualmente.

Identificación de la persona

El sexo y la fecha de nacimiento se tomarán de los datos personales indicados en el primer paso.

Valoración médica

¿Ha sido ingresado en algún centro sanitario en los últimos 10 años, o tiene previsto hacerlo?
¿Ha sido intervenido quirúrgicamente, o tiene previsto hacerlo?
¿Padece o ha padecido algún proceso tumoral o cáncer?
¿Tiene o ha tenido algún síntoma, dolor o alteración de forma persistente, periódica o reiterada, o está bajo control o seguimiento médico por algún motivo?
04

Enfermedades, lesiones y declaración

Marca “Sí” cuando corresponda y añade la información solicitada.

Detalle de enfermedades y lesiones

Cardíaca, vascular, pulmonar o respiratoria (Hipertensión, arritmias, insuficiencia cardíaca o circulatoria, varices, asma, enfisema, trombosis, etc.)
Metabólica, endocrina o del aparato digestivo (Hígado o páncreas, úlcera gastroduodenal, hernias, diabetes, tiroides, etc.)
Reumatológica, ósea o muscular (Artritis, artrosis, escoliosis, hernias discales, fibromialgia, lupus, esclerodermia, secuelas de traumatismos, psoriasis, etc.)
Sistema nervioso, ojos u oídos (Migrañas, epilepsia, Parkinson, parálisis, Alzheimer, glaucoma, degeneración macular, pérdida de visión, TDAH, etc.)
Hematológica o de la coagulación (Tromboembolismo, anemia, hemofilia, leucemia, etc.)
Riñón, tracto urológico, genital o ginecológica (Insuficiencia renal, próstata, cólicos nefríticos, transmisión sexual, mama, útero, ovarios, etc.)
Psiquiátrica (Anorexia, bulimia, depresión, ansiedad, psicosis, esquizofrenia, etc.)
Infecciosa (Hepatitis, tuberculosis, parasitosis, septicemia, enfermedades tropicales, etc.)

Otros datos de salud

¿Toma alguna medicación?
¿Consume o ha consumido alcohol o drogas? ¿Fuma o ha fumado?
¿Tiene lesiones o secuelas de una enfermedad, alteración congénita o hereditaria, malformaciones o accidente?
¿Tiene reconocida o está en proceso de valoración de alguna discapacidad o incapacidad?

Consentimientos y envío

Asegurantia 83 S.L. asesora y tramita la solicitud como colaboradora externa de DECUMA 04 S.L. ASISA valora el riesgo, decide la aceptación y, cuando procede, envía directamente al cliente el proceso de pago y formalización. El envío del cuestionario no supone por sí mismo la contratación del seguro.